Questões de Concurso Para médico cardiologista

Durante um procedimento de implante de marca-passo bicameral, imediatamente após a fixação de eletrodo ventricular, o teste inicial demonstrou impedâncias abaixo do limite mínimo aceitável.

Assinale a opção que apresenta um possível motivo para este achado. 

Os dispositivos cardiodisfibriladores implantáveis (CDI) são indicados para prevenção primária e secundária de morte súbita em pacientes portadores de cardiopatias com risco aumentado de taquiarritmias ventriculares. A preferência por dispositivos endocárdicos unicamerais ou bicamerais em pacientes sem a necessidade da função marca-passo ainda é motivo de debate acadêmico, a depender do diagnóstico específico. Contudo, algumas doenças possuem indicações de configurações dispositivos específicos.

Assinale a opção que apresenta a indicação de implante de CDI BICAMERAL, com função de marca-passo DDD habilitada.

Um paciente de 32 anos, com diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica, portador de CDI unicameral para profilaxia secundária de morte súbita, apresentou terapia de choque pelo dispositivo durante exercício físico aeróbico.

A interrogação por telemetria do dispositivo revelou eventos de alta frequência ventricular com o seguinte padrão no eletrograma intracavitário

Assinale a opção que apresenta a provável causa do ritmo apresentado e a interpretação sobre a terapia gerada. 

Indivíduos com cardiopatia grave e/ou risco aumentado de morte súbita cardíaca portadores de dispositivos cardiodesfibriladores implantáveis (CDI) invariavelmente encontram-se sob risco aumentado de choques inapropriados, resultantes de alterações no funcionamento do dispositivo. Duas causas frequentes de interpretações equivocadas pelos algoritmos reconhecedores de taquiarritmias são a interferência eletromagnética e os artefatos causados por fratura de eletrodo, que se manifestam de forma distinta na avaliação eletrônica do dispositivo.

Assinale a opção que apresenta uma característica da leitura por telemetria que sugere a presença de interferência eletromagnética. 

Um paciente de 67 anos, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada idiopática, é portador de CDI bicameral para profilaxia secundária de morte súbita desde os 62 anos de idade, idade em que apresentou episódio de taquicardia ventricular sustentada com instabilidade hemodinâmica. Não havia apresentado terapia pelo dispositivo desde o momento do implante.

Apresenta-se, hoje, ao serviço de emergência após receber 3 choques pelo dispositivo, nas últimas 24 horas. Após interrogação do dispositivo por telemetria, as terapias foram consideradas inapropriadas. A leitura automática da impedância do eletrodo de choque ao longo das últimas semanas está ilustrada a seguir. 

A provável causa do problema foi o(a)

Os dispositivos cardiodesfibriladores implantáveis (CDI) modernos utilizam diversos algoritmos para diferenciar taquicardias supraventriculares de taquicardias ventriculares, para decisão eletrônica do início de antitaquiterapias. Mesmo com a tecnologia existente, ainda existem diversas situações de choques inapropriados por interpretação incorreta da origem das taquiarritmias.

Entre as opções a seguir, assinale a que contém um dado que favorece origem supraventricular de uma arritmia identificada.

Paciente do sexo feminino, 44 anos, com diagnóstico de cardiomiopatia dilatada sem etiologia definida, portadora de marca-passo bicameral por episódios de BAV 2:1 associados a pré-síncope. Procura atendimento por queixa de piora da classe funcional, ortopneia e edema de membros inferiores com piora há uma semana, associados a palpitações taquicárdicas. A descompensação da insuficiência cardíaca foi atribuída a episódios de fibrilação paroxística de início recente. Na interrogação por telemetria do dispositivo marca-passo, algumas alterações puderam ser observadas.

Assinale a opção que apresenta um achado que não é compatível com o quadro da paciente.  

Os marca-passos definitivos são utilizados para tratamento de várias bradiarritmias, e são indicados com base na união de informações sobre associação com sintomas clínicos de baixo débito cardíaco, a localização da anormalidade de condução e da ausência de causas reversíveis para o quadro.

Assinale a opção que apresenta a indicação Classe I nível de evidência A para implante de marca-passo definitivo. 

Um paciente de 62 anos, portador de prótese valvar mecânica mitral e marcapasso definitivo DDD por bloqueio AV total intermitente, apresenta em eletrocardiograma flutter atrial com condução AV variável. Para investigação da origem da arritmia, seu dispositivo implantado foi utilizado para gerar estimulação atrial artificial em uma tentativa de estudo eletrofisiológico não invasivo. O eletrograma intracavitário abaixo em velocidade 50mm/s ilustra a manobra de encarrilhamento gerada com a estimulação atrial, onde “TP” representa a estimulação atrial e “AR” representa a frequência atrial própria do paciente.

Com base nas informações e na imagem acima, assinale a classificação do circuito da arritmia observada.

A utilização de imã em proximidade aos dispositivos eletrônicos implantáveis pode fornecer uma série de informações a respeito das configurações do aparelho, mesmo na ausência de equipamento específico de programação.

Assinale a opção que não apresenta uma utilidade clínica do imã em pacientes portadores de marca-passo.

Histogramas são gráficos de barras demonstrando uma distribuição de frequências ao longo do tempo. No caso de dispositivos cardíacos implantáveis, os histogramas podem ser ferramentas úteis para descrever o comportamento da frequência atrial e ventricular de um indivíduo.

Contudo, não é infrequente que os histogramas gerados pela leitura demonstrem períodos de estimulação abaixo da frequência mínima programada.

Assinale a opção que não apresenta uma causa desse fenômeno.

A chamada “taquicardia de alça infinita” é uma forma de taquicardia mediada por marca-passo, que pode ocorrer como complicação de dispositivos dupla-câmara. O exemplo abaixo ilustra o início desta taquicardia, durante um teste de limiar de captura de eletrodo atrial.  

Atualmente, diversos algoritmos são utilizados por fabricantes para evitar ou interromper essa complicação.

Assinale a opção que apresenta um pré-requisito indispensável para o início deste tipo de taquicardia.

Uma paciente de 67 anos, sexo feminino, recebeu implante de marca-passo definitivo, devido a bloqueio intermitente da condução atrioventricular. Encontra-se assintomática, em acompanhamento ambulatorial. Seu eletrocardiograma atual está representado abaixo.

O fenômeno observado é explicado por(pela)

Um paciente de 68 anos recebeu implante de marca-passo definitivo, devido a diagnóstico de doença do nó sinusal com bradicardia sinusal inapropriada. Seu dispositivo foi configurado utilizado o algoritmo AAIR <-> DDDR, visando a favorecer a condução atrioventricular intrínseca. O paciente refere dispneia aos esforços e tontura com evolução progressiva.

A interrogação de seu dispositivo demonstra o seguinte padrão intracavitário: 

Assinale a opção que indica o que deve ser modificado na programação para melhorar os atuais sintomas do paciente.

Um paciente de 74 anos portador de marca-passo definitivo por diagnóstico de bloqueio atrioventricular compareceu para avaliação ambulatorial periódica. Não apresentava queixas. A interrogação do dispositivo demonstrou episódios de alta frequência atrial, chegando a até 220 bpm. Seu percentual de estimulação atrial era de apenas 4%, e de estimulação ventricular 100%. 

Com base na imagem do eletrograma intracavitário, indique a etiologia da aceleração atrial.  

As sociedades americanas de arritmologia (Heart Rhythm Society) e anestesiologia (American Society of Anesthesiologists) desenvolveram, em 2011, um consenso para manejo perioperatório de pacientes com dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis.

A respeito das recomendações contidas neste documento, analise as afirmativas a seguir.

I. O uso de imã apropriado em dispositivos de marca-passo gera ativação de modo de estimulação assíncrono (VVI).

II. A distância entre o dispositivo e o caminho da corrente elétrica do eletro-cautério deve ser minimizada para evitar interferência elétrica durante a cirurgia.

III. Dispositivos marca-passo devem ser avaliados dentro de 12 meses antes da cirurgia, e dispositivos CDI dentro de 6 meses antes.

Está correto o que se afirma em 

Um paciente de 28 anos, com diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, portador de dispositivo cardiodesfibrilador implantável (CDI) para profilaxia primária de morte súbita desde os 18 anos de idade. Será submetido a procedimento de troca de unidade geradora do CDI por desgaste da bateria. Na consulta de avaliação pré-operatória, diz não se recordar da marca do dispositivo implantado, e nem possui o documento de identificação do mesmo. Na radiografia de tórax, apresenta dispositivo localizado em região infraclavicular esquerda, com eletrodo ventricular único. O eletrodo possui molas de choque ventricular e em veia cava superior, e tem aspecto trifurcado em região proximal (ver imagem a seguir). 

Pelas informações apresentadas, é correto afirmar que o dispositivo possui conexões de alta voltagem para choque, do tipo

A estimulação artificial excessiva do ventrículo direito pode ser deletéria a longo prazo, ao gerar dissincronismo interventricular, redução do volume sistólico efetivo, e em última instância, prejuízo da função ventricular e insuficiência cardíaca. Alguns algoritmos, como a histerese atrioventricular e o MVP (Managed Ventricular Pacing) foram introduzidos por empresas desenvolvedoras de marca-passos definitivos para minimizar o uso da estimulação ventricular, na tentativa de reduzir ao mínimo os efeitos negativos deste processo.

A respeito da fisiopatologia da insuficiência cardíaca induzida pela estimulação cardíaca e dos algoritmos mencionados, assinale a afirmativa correta.

A chamada “síndrome do marca-passo” é um conjunto de sinais e sintomas cardiovasculares e neurológicos, relacionados, entre outras causas, à estimulação cardíaca ventricular isolada em indivíduos com atividade atrial preservada, gerando dissincronismo atrioventricular. Os sintomas incluem fadiga, dispneia, ortopneia, tosse, desconforto torácico, e em alguns casos, síncope ou pré-síncope.

Assinale a opção que não contém um fator de risco para desenvolvimento desta síndrome.