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I. As diretrizes recomendam o uso da heparina para a prevenção de coagulação durante a sessão de hemodiálise (HD). De forma paradoxal, essas drogas podem aumentar o risco de sangramento em pacientes com doença renal crônica em diálise, que frequentemente apresentam algum grau de disfunção plaquetária associada à síndrome urêmica.
II. Em pacientes com sangramento ativo ou com alto risco de sangramento realiza-se hemodiálise sem heparina. Uma opção, caso não sejam utilizados anticoagulantes durante a sessão de hemodiálise, é a lavagem com solução salina (flushing). A principal importância da lavagem periódica é facilitar a inspeção visual do sistema e, consequentemente, a detecção dos sinais de coagulação.
Sobre as assertivas acima, é correto afirmar que
Paciente assintomática, comparece à consulta médica de rotina com exames laboratoriais mostrando disfunção renal Cr: 2,11 (Cr prévia: 0,89). Solicitada nova função renal e retorno ambulatorial. Retorno com Cr: 3,22, ainda assintomática e é encaminhada ao nefrologista. Propedêutica renal: sedimento urinário ativo (hematúria, proteinúria, leucocitúria estéril) e microalbuminúria: 5719 mg. US RVU e Doppler: Rins de tamanhos discretamentes reduzidos, aumento da ecogenicidade e perda da diferenciação corticomedular. Sem evidência de estenose de artérias renais. Internada para receber pulsoterapia com metilprednisolona e mantida com prednisona Img/kg/dia. Apresentou resposta parcial (Cr 3,22> 2,73). Programada biópsia renal.
Exames Laboratoriais Gerais: Hb 12 / Alb 2,9 / CT 294 / LDL 210 / Trigli 121 / Função hepática sem alteração. DMO: PTH 65 / Cai 1,14 / P 4,6 Sorologias: Hepatite B e C negativas / HIV NR / VDRL NR Reumatológico: C3 e C4 normais / FAN NR / Anti DNA NR / ANCA NR / Eletroforese: ausência de pico monoclonal / Fator reumatoide NR EAS: PTN 3+ HB + Leuc + / Gram: estéril UC NHCB / Proteinúria 24h: 2,18g Creatinina: 05/03/22 : 2,73 / 08/03/22: 2,8 / 10/03/22 : 2,71
Biópsia renal
1. Microscopia de Luz: foram identificados 19 glomérulos, dos quais 8 (42%) encontram-se globalmente esclerosados e os demais exibem tamanho/volume aumentados, além de expansão moderada e difusa da matriz e celularidade mesangial. Notam-se ainda áreas com espessamento da membrana basal glomerular e focos de duplicação. Há algumas células inflamatórias mononucleadas de permeio as alças capilares glomerulares. Interstício encontra-se moderadamente alargado por interposição de fibras colágenas (25- 35%) permeadas por esparsos mononucleares. Os vasos arteriais revelam espessamento difuso. Sem sinais de vasculite/endotelialite ou trombos luminais.
2. Imunoflorescência
3. Painel de imuno-histoquímica
4. Microscopia eletrônica: achados ultraestruturais de doença de depósito organizado. A pesquisa de vermelho congo foi negativa.
Diante do caso clínico acima, qual é a hipótese diagnóstica?
História de nefrolitiase (realizou litotripsia extracorpórea por 2x refere que permaneceu com cálculo de 1,2 cm em pelve renal D). Presença de linfonodomegalia difusa (cervical, axilar, supraclavicular, mama, inguinal - em investigação). Outros exames: Hb-9,9// PTH-12,5// Vitamina D-11,1// EAS: sangue +++ , proteínas-traços, hemácias-20 por campo// cálcio urina 24 horas-98 mg/ 24 horas//Proteinúria 24h 983 mg/24h // Eletroforese de proteínas: ausência de pico monoclonal// P-anca-negativo// C-anca-negativo// anti-DNA-Não reator // VHS-normal//FR-negativo// TC tórax/abdome/pelve: extensa linfadenomegalia axilar, mediastinal retroperitoneal, intraperitoneal e inguinal, de etiologia a esclarecer.
Natureza do material: citologia de linfonodo
Resumo da história clínica: Linfonodo ovalado level IV esquerdo, com perda do hilo gorduroso central, medindo até 14,0 mm no eixo curto, apresentando múltiplas calcificações de permeio.
Descrição: Nove esfregaços mostram fundo intensamente hemorrágico, com neutrófilos, linfócitos e incontáveis hemácias. Não há representação de células do parênquima linfonodal.
Conclusão: Vide descrição acima. Não há representação de células do parênquima linfonodal para diagnóstico específico.
Comentários: - À Microscopia de Luz foram notados 15 glomérulos, dos quais 6 (40%) encontram-se globalmente esclerosados. Os glomérulos de alças capilares pérvias, sem sinais de lesões proliferativas/esclerosantes. O parênquima renal revela distorção arquitetural devido à presença de numerosos e difusos granulomas epitelioides, contendo frequentes células gigantes multinucleadas (tipo Langhans e tipo corpo estranho), envolvidos por alguns linfócitos, plasmócitos e raros eosinófilos que frequentemente abrigam cristais de oxalato de cálcio. Os granulomas permeiam praticamente todo o interstício da amostra recebida. Os vasos arteriais exibem ligeiro espessamento da camada média, sem sinais de vasculite, granulomas ou trombos. Não foram notados sinais de cristais ou depósitos amorfos. - Estudos de Imunofluorescência revelam negatividade no compartimento glomerular em todas as pesquisas realizadas, que incluíram o IgG, IgA, IgM, C3, Clq, Fibrinogênio, Kappa e Lambda.
De acordo com o caso clínico apresentado acima, qual é a hipótese diagnóstica?