Leia o caso a seguir.Um paciente de 30 anos é internado na s...

A alternativa correta é a D. Vamos entender o porquê.

Este caso clínico descreve um paciente com sinais e sintomas clássicos de sepse e choque séptico. Vamos analisar os elementos-chave que nos levam a essa conclusão:

1. Diagnóstico de Sepse e Choque Séptico:

O paciente apresenta febre, taquicardia (FC de 138 bpm), hipotensão (PA de 70 x 40 mmHg), taquipneia (FR de 27 irpm) e alteração do estado mental (Glasgow 11/15). Além disso, há evidências de infecção (diarreia e febre) e sinais de disfunção orgânica (creatinina elevada de 2,8 mg/dL e acidose metabólica com pH de 7,0).

Critérios para Choque Séptico: Hipotensão persistente que requer vasopressores para manter uma pressão arterial média ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL).

2. Manejo da Sepse:

De acordo com as diretrizes atuais, a abordagem inicial para o manejo da sepse inclui:

• Expansão volêmica com cristaloides balanceados: É recomendada a administração de cristaloides, como solução salina ou Ringer lactato, em vez de coloides sintéticos.
• Coleta de culturas: Devem ser coletadas antes da administração de antibióticos para identificar o agente etiológico.
• Antibioticoterapia precoce: Administração de antibióticos de amplo espectro, cobrindo os patógenos mais prováveis, é crucial.

Agora, vamos analisar as alternativas incorretas:

A: Embora o diagnóstico de choque séptico esteja correto, a recomendação de usar coloides sintéticos para expansão volêmica está desatualizada. Cristaloides balanceados são preferíveis.

B: Administrar noradrenalina em acesso venoso periférico não é recomendado devido ao risco de extravasamento e necrose tecidual. A noradrenalina deve ser administrada através de um acesso venoso central.

C: A alternativa menciona sepse, mas não choque séptico, e recomenda coloides sintéticos e antibióticos para germes atípicos, o que não está de acordo com as diretrizes atuais.

D: Correta, pois reconhece a presença de sepse e sugere a expansão volêmica com cristaloides balanceados, coleta de culturas e antibioticoterapia precoce.

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A questão apresenta um paciente jovem com sinais claros de desidratação severa e alterações hemodinâmicas, compatíveis com um quadro de sepse, que é uma resposta do corpo a uma infecção grave que se espalhou pelo sangue e tecidos. Os indicativos de sepse incluem a presença de febre, leucocitose com desvio à esquerda e granulações tóxicas nos leucócitos, associados a um estado mental alterado (Glasgow 11/15) e hipotensão (PA: 70 × 40 mmHg). A gasometria mostra acidose metabólica grave (pH 7,0 e HCO₃ de 5 mEq/L) com compensação respiratória parcial (pCO2 28mmHg). A resposta correta é a alternativa D, que propõe como conduta a expansão volêmica com cristaloides balanceados, coleta de culturas e antibioticoterapia precoce. A escolha dos cristaloides balanceados é adequada para correção da hipovolemia e da acidose metabólica. A coleta de culturas é fundamental antes de se iniciar a antibioticoterapia para identificar o agente causador da infecção e garantir a escolha adequada dos antibióticos. A antibioticoterapia precoce é essencial no manejo da sepse para reduzir a mortalidade, e deve ser iniciada assim que a hipótese diagnóstica for considerada, mesmo antes dos resultados das culturas, devido à necessidade de tratamento imediato dessa condição potencialmente fatal.

A ALTERNATIVA CORRETA É: D

JUSTIFICATIVA:

O paciente apresenta sinais de sepse, conforme o quadro clínico e exames laboratoriais. A principal manifestação é o choque séptico, indicado pelos seguintes pontos:

1. Sinais clínicos de sepse e choque séptico:

• Desidratação severa e sinais de hipoperfusão: pele fria e pegajosa, pressão arterial muito baixa (70 × 40 mmHg), taquicardia (138 bpm).
• Alteração do nível de consciência: Glasgow de 11/15, sugerindo comprometimento do sistema nervoso central devido à hipoperfusão cerebral.
• Gasometria: pH de 7,0 (acidose metabólica grave) e bicarbonato de 5 mEq/L, sugerindo uma acidose metabólica grave, comum em casos de sepse e choque.
• Lactato elevado: Lactato de 18 mg/dL (norma até 18 mg/dL, indicando que o lactato está no limite superior, sugerindo comprometimento da oxigenação tecidual).
• Leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda: Indicando uma resposta inflamatória sistêmica.

1. Conduta recomendada:

• Expansão volêmica com cristaloides balanceados: A orientação é iniciar a reposição volêmica com cristaloides balanceados (como a solução de Ringer lactato) em casos de sepse e choque séptico, para melhorar a perfusão e estabilizar a pressão arterial.
• Coleta de culturas: Para identificar o agente etiológico da sepse, é essencial realizar a coleta de culturas (hemoculturas, urinocultura, etc.).
• Antibioticoterapia precoce: A antibioticoterapia deve ser iniciada de forma empírica, abrangendo a maior gama possível de patógenos, até que os resultados das culturas estejam disponíveis. Embora a opção de antibióticos para gram negativos seja importante, a escolha inicial deve ser empírica, antes de obter os resultados laboratoriais.

ANÁLISE DAS ALTERNATIVAS INCORRETAS:

• A - Há critérios para choque séptico; deve-se realizar expansão volêmica com coloides sintéticos, coleta de culturas e antibioticoterapia para gram positivo: O uso de coloides sintéticos não é recomendado como primeira escolha no manejo de sepse grave. A terapia inicial deve ser com cristaloides balanceados. A antibioticoterapia também deve ser empírica e de amplo espectro, não restringida inicialmente a gram positivos.
• B - Há critérios para choque séptico; deve-se realizar noradrenalina em acesso venoso periférico, coleta de culturas e antibioticoterapia para gram negativo: A utilização de noradrenalina é indicada para sepse grave e choque séptico refratário, mas a terapia inicial deve começar com expansão volêmica e antibióticos de amplo espectro. Além disso, o acesso venoso periférico não é o ideal para infusões de vasopressores como a noradrenalina, que deve ser administrada via acesso central.
• C - Há critérios para sepse; deve-se realizar expansão volêmica com coloides sintéticos, coleta de culturas e antibioticoterapia para germes atípicos: O uso de coloides sintéticos não é recomendado, e a antibioticoterapia empírica inicial deve cobrir um espectro mais amplo, incluindo gram negativos, gram positivos e germes atípicos, dependendo da suspeita clínica.