A qualidade deve ser inerente às ações de saúde, e o pacient...

Vamos analisar a questão a partir do modelo do queijo suíço, proposto por James Reason. Este modelo é muito usado para ilustrar como os erros em sistemas complexos, como os cuidados de saúde, podem levar a eventos adversos. Imagine várias fatias de queijo suíço alinhadas. Cada fatia representa uma camada ou barreira de defesa contra erros. Os buracos nessas fatias representam falhas ou vulnerabilidades nas defesas.

Alternativa correta: B - Esta alternativa descreve corretamente o modelo do queijo suíço. Segundo Reason, um evento adverso ocorre quando os buracos (falhas) de diferentes barreiras se alinham, permitindo que um erro passe por todas as defesas. Portanto, o vetor resultante dos buracos alinhados causa o evento adverso. Essa é a essência do modelo, destacando a importância de múltiplas camadas de proteção para prevenir erros.

Vamos analisar as outras alternativas:

A - A afirmação de que é necessário aplicar uma abordagem específica para gerenciar erros ou falhas está correta, mas não reflete diretamente o conceito central do modelo do queijo suíço. Este modelo foca em como as falhas em várias camadas se alinham para permitir que um erro se transforme em um evento adverso, e não em gerenciar individualmente cada erro.

C - A busca por fraquezas, de fato, pode ser complexa e não é necessariamente "facilmente mapeada" pela baixa complexidade. O modelo do queijo suíço mostra como as falhas em sistemas complexos podem ser difíceis de prever e entender devido à interação de múltiplas camadas e processos.

D - Ao contrário do que afirma a alternativa, menos buracos nas barreiras de defesa tornariam o hospital mais seguro, não mais inseguro. O modelo sugere que quanto mais barreiras e menos falhas houver, menor a chance de que um evento adverso ocorra.

Compreender o modelo do queijo suíço é essencial para aplicar medidas eficazes de segurança do paciente, enfatizando a importância de múltiplas camadas de defesa para minimizar riscos.

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Simples, imagine um queijo com furos, daqueles meia cura, ou de sua preferência, quando os furos se sobrepõem, maior o risco de alto atravessá-los. O mesmo acontece com os erros, se há "furos" em diversas etapas do itinerário terapêutico de um usuário, entre os múltiplos profissionais, exames e procedimentos pelos quais é submetido, maior risco da sobreposição desses furos causarem um evento adverso que o atinja,