A partir desse caso, identifica-se como uma das causas do er...

Em uma unidade de Saúde do município de Boa Saúde, durante as campanhas contra influenza e febre amarela, esta última foi administrada, inadvertidamente, pela vacinadora, no lugar da vacina tríplice viral, para 11 mães lactantes. Os rótulos dos dois frascos ampola eram verdes e do mesmo laboratório. A técnica de enfermagem havia mudado de setor de trabalho e estava na sala de vacinas há pouco mais de 6 meses e, para assumir essa função de vacinadora, realizou apenas um treinamento em serviço de 15 dias com a colega que tinha mais experiência no setor.

Fonte: Boletim IMSP, 2021. [Adaptado]