Paciente, 35 anos, G4P3, sem acompanhamento pré-natal, vem à...

A alternativa correta é: D - Hipertensão arterial sistêmica crônica.

Para entender essa questão, é importante ter conhecimento sobre as diferentes condições hipertensivas que podem ocorrer durante a gestação. Vamos explorar isso mais a fundo.

Hipertensão na Gestação: É uma condição comum e pode se manifestar de várias formas, como hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e hipertensão crônica. Cada uma dessas condições possui características específicas que ajudam no diagnóstico.

Justificativa da alternativa correta (D):

A paciente apresenta hipertensão (TA 145/90) com proteinúria de 24 horas de 438mg. No entanto, a ausência de alterações no Doppler das artérias uterinas e os níveis de ácido úrico e calciúria não indicam uma pré-eclâmpsia grave. A paciente tem 35 anos e está na quarta gravidez (G4P3), sem acompanhamento pré-natal, o que sugere que a hipertensão pode ser uma condição preexistente. Esses aspectos apontam para hipertensão arterial sistêmica crônica, a qual é uma condição onde a paciente já apresentava hipertensão antes da gestação ou foi diagnosticada antes das 20 semanas de gestação.

Análise das alternativas incorretas:

A - Hipertensão transitória da gestação: Esta condição se caracteriza por hipertensão que se desenvolve após 20 semanas de gestação sem proteinúria significativa. Nesta paciente, a ausência de acompanhamento anterior impede a confirmação de quando a hipertensão se iniciou, mas a presença de proteinúria mesmo que em níveis baixos não sustenta essa hipótese.

B - Pré-eclâmpsia leve: Embora a paciente apresente hipertensão e proteinúria, os níveis de proteinúria não são suficientemente elevados para diagnosticar pré-eclâmpsia leve. Além disso, os exames laboratoriais e o Doppler sem alterações afastam o diagnóstico de pré-eclâmpsia.

C - Pré-eclâmpsia grave: Para esse diagnóstico, esperaríamos ver sinais mais graves, como níveis de proteinúria mais elevados, alterações laboratoriais significativas ou sinais de impacto sistêmico na mãe ou no feto, que não estão presentes no caso.

E - Hipertensão arterial com pré-eclâmpsia sobreposta: Este diagnóstico é considerado quando uma paciente com hipertensão crônica desenvolve pré-eclâmpsia. Não há evidências suficientes de pré-eclâmpsia sobreposta neste caso, como seria indicado por aumentos significativos de proteinúria ou hipertensão descontrolada.

Compreender essas diferenças é crucial para diagnósticos precisos e um manejo adequado da saúde materna e fetal durante a gravidez.

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Mas a Hipertensão gestacional não é caracterizada por ser sem proteinúria?

Pelo quadro apresentado a resposta certa deveria ser LETRA B, tendo em vista que após exames laboratoriais constatou-se proteinúria de 24 horas acima de 300mg que caracteriza Pré-eclâmpsia e IG acima de 20 semanas.

GABARITO INCORRETO Trata-se de pré eclampsia

Os critérios da PA para pré-eclâmpsia são um dos seguintes:

• PA sistólica ≥ 140 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 90 mmHg (pelo menos 2 medições feitas em um intervalo de pelo menos 4 horas)
• PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 110 mmHg (pelo menos 1 medição)

A  é definida como > 300 mg/24 horas. Alternativamente, diagnostica-se a proteinúria com base na razão proteína/creatinina ≥ 0,3 ou leitura de tira reagente de 2+; o teste de tira reagentes só é utilizado quando outros métodos quantitativos não estão disponíveis. Ausência da proteinúria em testes menos precisos (p. ex., testes de urina com tira reagente, exame de urina) não descarta a pré-eclâmpsia.

Diagnóstico diferencial entre pré eclâmpsia e hipertensão arterial sistêmica crônica

Quando a hipertensão e a proteinúria surgem pela primeira vez em uma primigesta após a 20ª semana da gestação, o diagnóstico de PE é facilmente inferido.

Do mesmo modo, gestantes que apresentam níveis pressóricos elevados antes da 20ª semana ou mesmo antes do início da gestação devem ser diagnosticadas como portadoras de hipertensão arterial crônica.

Contudo, o diagnóstico diferencial pode tornar se difícil quando a gestante é vista pela primeira vez após a 20a semana com hipertensão arterial e não sabe informar com precisão seus níveis pressóricos anteriores.

Se a gestante não for primigesta e tiver ácido úrico sérico menor do que 4,5 mg/dL, uma calciúria de 24 horas > 100 mg, o diagnóstico de HAS crônica é mais provável. O diagnóstico definitivo de HAS somente ocorrerá no puerpério.

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