A equipe de auditoria, após constatar irregularidade em uma ...

De acordo o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) – Federal, um dos motivos para glosa total é: 

A) CORRETO, pacientes com registros de internados, porém não encontrados no hospital, configuram que a pessoa não esteve lá e por isso toda a conta pode ser questionada. 

B) INCORRETO, procedimento cobrado e registrado com código que difere do tratamento realizado. 

C) INCORRETO, internação para investigação diagnóstica, pois esse procedimento comumente é realizado. 

D) INCORRETO, alta a pedido ou transferência para outro hospital com período de internação igual ou inferior a 24 horas, pois é um direito do paciente e o hospital tem direito de receber pelos procedimentos realizados.

http://sna.saude.gov.br/download/Manual%20de%20Auditoria-2017.pdf 

Gabarito: letra a

De acordo com o MANUAL DE GLOSAS DO SISTEMA NACIONAL DE AUDITORIA (MS, 2014)

TIPO DE GLOSA: Glosa Total

MOTIVO DA GLOSA

1. Ausência de Boletim Cirúrgico ou dados insubsistentes de Boletins Anestésicos e/ou cirúrgicos para comprovar o ato cirúrgico.

6. Atos profissionais realizados simultaneamente no mesmo hospital ou em hospitais diferentes pelo mesmo profissional.

8. Pacientes com registros de internados, porém não encontrados no hospital.

9. Emissão de AIH em pacientes fictícios.

10. Divergência quanto a cobrança de procedimentos entre o Demonstrativo de AIH Paga e a AIH Simulada apresentada para a auditoria.

12. Emissão indevida de mais de uma AIH para o mesmo paciente.

20. Cobrança de procedimento, cuja faixa etária do paciente é superior ou inferior ao estabelecido na tabela de procedimentos e sem a devida autorização do gestor.

21. Cobrança de procedimento cujo tempo de permanência do paciente no hospital não atingiu a 50% do tempo médio previsto na tabela de procedimentos do SIH (alta precoce) sem a devida autorização do Auditor/Autorizador.

22. APAC – cobrança de procedimento em competência anterior ou posterior ao realizado.

28. Emissão indevida de AIH para paciente internado na categoria particular ou assistido por plano de saúde do próprio hospital ou de outras instituições.

29. Nome completo do paciente lançado na AIH simulada definitiva, diferente do constante do prontuário médico ( prescrição, evolução, exames complementares, laudo médico, etc ).

37. Cobrança de Raio X em procedimentos ortopédicos ambulatoriais que já incluem este exame.

44. Cobrança de quimioterapia para paciente falecido.

45. Cobrança de quimioterapia em nome de paciente que de acordo com prontuário médico abandonou o tratamento ou mudou-se para outro município ou estado.

46. Cobrança de quimioterapia de primeira linha após o paciente já ter sido tratado com a segunda linha, sem a devida justificativa no prontuário.

47. Prescrição de quimioterapia com a antecedência de até 3 meses antes de o paciente receber a medicação (hormonioterapia).

48. Cobrança de quimioterapia sem a comprovação de prescrição médica e de Formulário de Controle de Freqüência Individual devidamente assinado (paciente/responsável).

49. Continuação de prescrição de radioterapia após o óbito do paciente.

51. Cobrança de radioterapia em competências anteriores ou posteriores a da realização do procedimento.

53. Cobrança de sessões de hemodiálise não realizadas, segundo o prontuário apresentado.

54. Ausência de Folha de Prescrição de Controle de Materiais e Medicamentos de Hemodiálise no prontuário.

55.Cobrança de APAC de cateterismo cardíaco em competência diferente do mês de realização do procedimento.

56. Cobrança de APAC em competência anterior ou posterior ao mês da realização do procedimento.

60. APAC - Estudo Hemodinâmico -cobrança de procedimento não autorizado pelo gestor.

62. Cobrança indevida do módulo sorológico.

63. Ausência de comprovação dos procedimentos ambulatoriais realizados.

Glosa de valores

Glosa também pode ser relacionado a valores, pois significa a suspensão, retirada, supressão total ou parcial dos valores descritos em um determinado documento ou de um orçamento.

Glosa médica

Uma glosa médica é quando um determinado serviço de plano de saúde não cobre os gastos referentes as consultas, medicamentos e outras taxas que são cobradas pelas empresas prestadoras do serviço, como hospitais, clínicas, etc.

A) 8. Pacientes com registros de internados, porém não encontrados no hospital. Lei n.º 8429, de 6/1992, Art. 5.º; Código Penal, Art. 171. Glosa total.

B) 7. Quando o procedimento cobrado difere do tratamento realizado. Código de Ética Médica; Dec. Lei n.º 2.848/1940; Código Penal, Art. 171. Glosa parcial (mudança do procedimento – glosar diferença entre o procedimento pago e o realizado).

C) 13. Internação para investigação diagnóstica. * Manual do SIH, versão de 4/7/2003; PT GM/MS n.º 396, de 4/2000; PT SAS/MS n.º 304, de 8/2001. Glosa parcial (mudar para primeiro atendimento).

D) 17. Alta a pedido, ou transferência para outro hospital, com período de internação igual, ou inferior a 24 horas. * Manual do SIH, versão de 4/7/2003; PT GM/MS n.º 396, de 4/2000; PT SAS/MS n.º 304, de 8/2001. Glosa parcial (mudar para primeiro atendimento).

E) 24. Internação desnecessária em UTI. PT GM/MS n.º 3.432, de 8/1998. Glosa parcial (glosar as diárias desnecessárias de UTI)