Homem de 76 anos com história de hipertensão arterial e gota...

Vamos analisar a questão referente a um paciente de 76 anos com um histórico clínico complexo, incluindo hipertensão arterial, gota e sintomas neurológicos recentes. O tema central da questão é a escolha adequada de tratamento para um paciente com provável acidente vascular cerebral (AVC) embólico, associado a um ritmo cardíaco irregular, sugerindo fibrilação atrial (FA).

Alternativa correta: A - fazer uso de anticoagulante direto oral, como a rivaroxabana.

Justificativa: O paciente apresenta sintomas que sugerem AVC embólico, possivelmente devido à fibrilação atrial, uma vez que apresenta ritmo cardíaco irregular e palpitações intermitentes. Neste contexto, é importante prevenir novos eventos tromboembólicos. Os anticoagulantes diretos orais, como a rivaroxabana, são indicados para a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial não valvar.

Por que as outras alternativas estão incorretas?

B - tratamento trombolítico com ativador do plasminogênio tecidual: O trombolítico é utilizado na fase aguda do AVC isquêmico, mas deve ser administrado nas primeiras horas após o início dos sintomas. Passadas seis horas, como no caso, essa abordagem não é indicada.

C - iniciar anticoagulação imediata com varfarina e controle pelo INR: Embora a varfarina seja um anticoagulante eficaz, os anticoagulantes diretos orais são preferidos em muitos casos por não requererem monitoramento frequente de INR e terem um início de ação mais rápido.

D - há indicação para uso de associação antiplaquetária com AAS e dipiridamol: Essa combinação é usada para prevenção secundária de AVC não cardioembólico, enquanto este paciente provavelmente tem um AVC cardioembólico devido à fibrilação atrial.

E - ser encaminhado para o serviço de hemodinâmica para realizar cardioversão: A cardioversão pode ser considerada em alguns casos de FA, mas não é uma conduta imediata no contexto agudo de AVC emboligênico.

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O paciente em questão apresenta sintomas de um possível acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, devido às múltiplas áreas hipodensas encontradas na tomografia computadorizada de crânio. Considerando sua história de hipertensão e a presença de sopro sistólico de regurgitação mitral, é possível que o paciente tenha fibrilação atrial, que é um fator de risco para AVC. Nesse caso, a melhor conduta é fazer uso de anticoagulante direto oral, como a rivaroxabana, para prevenir a formação de novos coágulos e reduzir o risco de novos episódios de AVC. O tratamento trombolítico com ativador do plasminogênio tecidual é uma opção para casos selecionados de AVC isquêmico, mas deve ser realizado dentro de um prazo limite e após exclusão de contraindicações. A opção de iniciar anticoagulação imediata com varfarina e controle pelo INR pode ser utilizada em alguns casos, mas o uso de anticoagulantes diretos orais tem se tornado cada vez mais comum. A associação antiplaquetária com AAS e dipiridamol é uma opção para prevenção secundária de AVC em alguns casos, mas não é a melhor escolha inicial para este paciente. Por fim, a cardioversão é indicada em alguns casos de fibrilação atrial, mas não em casos agudos de AVC isquêmico.

A melhor conduta para este paciente, considerando o quadro clínico e a história de palpitações intermitentes associadas à fadiga, é:

A) fazer uso de anticoagulante direto oral, como a rivaroxabana.

1. Diplopia, hemiparesia e disartria: Esses sinais indicam um evento vascular cerebral (AVC) isquêmico, provavelmente embolia cerebral, que pode estar associada à fibrilação atrial, dada a história de palpitações.
2. Tomografia com múltiplas áreas hipodensas: As áreas hipodensas indicam infartos isquêmicos, que são compatíveis com embolias.
3. História de fibrilação atrial: O uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs) como a rivaroxabana é apropriado em pacientes com fibrilação atrial, para prevenir novos eventos tromboembólicos.
4. Outras alternativas:

• B) tratamento trombolítico: Não indicado, pois é um AVC isquêmico e já se passou o tempo da janela terapêutica.
• C) iniciar anticoagulação imediata com varfarina: Não é a melhor opção a curto prazo, pois requer monitoramento do INR e ajuste.
• D) associação antiplaquetária: Não é indicada como tratamento primário em casos de fibrilação atrial e AVC isquêmico.
• E) encaminhamento para cardioversão: Embora a cardioversão possa ser considerada, a prioridade é a anticoagulação para prevenir novos eventos.

Portanto, a anticoagulação direta com rivaroxabana é a conduta mais adequada.

O caso apresenta um paciente com múltiplos infartos cerebrais, provavelmente embólicos, com sinais de disfunção cardíaca.

• A) fazer uso de anticoagulante direto oral, como a rivaroxabana: Essa seria uma opção razoável para prevenção de novos eventos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial, mas não é a conduta inicial mais adequada nesse caso. O paciente já teve múltiplos eventos isquêmicos, e a rivaroxabana não é indicada para o tratamento agudo de um evento isquêmico.
• B) tratamento trombolítico com ativador do plasminogênio tecidual: O tratamento trombolítico é indicado para casos de acidente vascular cerebral isquêmico agudo, dentro de uma janela terapêutica específica. No caso desse paciente, os infartos são múltiplos e provavelmente já ocorreram há algum tempo, tornando o tratamento trombolítico ineficaz e potencialmente perigoso.
• C) iniciar anticoagulação imediata com varfarina e controle pelo INR: A varfarina é um anticoagulante oral tradicional que requer monitorização do INR. Embora possa ser utilizada na prevenção de novos eventos tromboembólicos, a anticoagulação com varfarina exige ajustes de dose e monitorização frequente, o que pode ser complexo em um paciente com múltiplas comorbidades.
• D) há indicação para uso de associação antiplaquetária com AAS e dipiridamol: Essa associação pode ser considerada para a prevenção secundária de eventos trombóticos em pacientes com alto risco. No entanto, a presença de múltiplos infartos sugere a necessidade de uma abordagem mais intensiva.
• E) ser encaminhado para o serviço de hemodinâmica para realizar cardioversão: A cardioversão é indicada para arritmias como a fibrilação atrial, com o objetivo de restaurar o ritmo sinusal. Embora o paciente apresente ritmo cardíaco irregular, a cardioversão não é a prioridade no momento, uma vez que o foco principal é a investigação e o tratamento das causas dos infartos cerebrais.