Paciente masculino de 54 anos de idade é admitido na sala de emergência trazido pelo SAMU. Histórico prévio: portador
de câncer de esôfago em quimioterapia e acompanhamento oncológico regular, recebeu alta hospitalar há 21 dias, após
internação por 05 dias, devido desnutrição proteico-calórica, desidratação e hemorragia digestiva alta sem repercussão
hemodinâmica, com endoscopia digestiva alta, evidenciando sangramento tumoral e necessidade de radioterapia
hemostática e transfusão de 01 bolsa de concentrado de hemácias. No momento, encontra-se com quadro de insuficiência
respiratória aguda hipoxêmica, taquidispneico dependente de oxigenoterapia suplementar por máscara de alto fluxo a 10
l/min. À admissão na sala vermelha, foi prontamente monitorizado multiparâmetros, obtido acesso venoso periférico
antecubital calibroso e aferidos dados vitais imediatamente. Encontra-se consciente, orientado, Glasgow 15, PA 70/40
mmHg, FC 140 bpm (ritmo regular sinusal em cardioscopia), FR 32 irpm, SpO2 98% (MAF 10 l/min), esforço respiratório
moderado, febril TAx 38,5ºC, glicemia capilar 105 mg/dL. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular sem sopros, sem
bulhas acessórias, ausência de turgência jugular, sem edemas de membros inferiores, tempo de enchimento capilar
lentificado 3 segundos. Aparelho respiratório: estertores crepitantes grosseiros em terço inferior à direita. Aparelho
abdominal: indolor, sem irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos preservados. Sem relato de hematêmese ou melena desde
a última internação. Realizada ultrassonografia à beira-leito (POCUS) pelo médico emergencista que revelou achados
sugestivos de TEP (tromboembolismo pulmonar) com repercussão em câmaras direitas com Sinal de McConnell presente.
Foi realizada expansão volêmica com cristaloides sem resposta hemodinâmica adequada, sendo necessário início de
noradrenalina a 0,2 mcg/kg/min. Após melhor estabilidade com a droga vasoativa, foi submetido a angiotomografia
computadorizada de tórax, com evidência de falha de enchimento em bifurcação do tronco de artéria pulmonar, além de
extensa consolidação com broncograma aéreo em base pulmonar direita. Exames laboratoriais revelam anemia leve
(Hemoglobina 9,5 g/dL), leucocitose com desvio à esquerda, PCR (proteína C reativa) aumentado, aumento de ureia e
creatinina (clearance de creatinina de 15 ml/min/1,73m2), lactato elevado, sem distúrbios hidroeletrolíticos importantes.
Gasometria arterial com acidose metabólica compensada.
Assinale a alternativa CORRETA, com relação ao manejo do paciente descrito:

Question

Paciente masculino de 54 anos de idade é admitido na sala de emergência trazido pelo SAMU. Histórico prévio: portador
de câncer de esôfago em quimioterapia e acompanhamento oncológico regular, recebeu alta hospitalar há 21 dias, após
internação por 05 dias, devido desnutrição proteico-calórica, desidratação e hemorragia digestiva alta sem repercussão
hemodinâmica, com endoscopia digestiva alta, evidenciando sangramento tumoral e necessidade de radioterapia
hemostática e transfusão de 01 bolsa de concentrado de hemácias. No momento, encontra-se com quadro de insuficiência
respiratória aguda hipoxêmica, taquidispneico dependente de oxigenoterapia suplementar por máscara de alto fluxo a 10
l/min. À admissão na sala vermelha, foi prontamente monitorizado multiparâmetros, obtido acesso venoso periférico
antecubital calibroso e aferidos dados vitais imediatamente. Encontra-se consciente, orientado, Glasgow 15, PA 70/40
mmHg, FC 140 bpm (ritmo regular sinusal em cardioscopia), FR 32 irpm, SpO2 98% (MAF 10 l/min), esforço respiratório
moderado, febril TAx 38,5ºC, glicemia capilar 105 mg/dL. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular sem sopros, sem
bulhas acessórias, ausência de turgência jugular, sem edemas de membros inferiores, tempo de enchimento capilar
lentificado > 3 segundos. Aparelho respiratório: estertores crepitantes grosseiros em terço inferior à direita. Aparelho
abdominal: indolor, sem irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos preservados. Sem relato de hematêmese ou melena desde
a última internação. Realizada ultrassonografia à beira-leito (POCUS) pelo médico emergencista que revelou achados
sugestivos de TEP (tromboembolismo pulmonar) com repercussão em câmaras direitas com Sinal de McConnell presente.
Foi realizada expansão volêmica com cristaloides sem resposta hemodinâmica adequada, sendo necessário início de
noradrenalina a 0,2 mcg/kg/min. Após melhor estabilidade com a droga vasoativa, foi submetido a angiotomografia
computadorizada de tórax, com evidência de falha de enchimento em bifurcação do tronco de artéria pulmonar, além de
extensa consolidação com broncograma aéreo em base pulmonar direita. Exames laboratoriais revelam anemia leve
(Hemoglobina 9,5 g/dL), leucocitose com desvio à esquerda, PCR (proteína C reativa) aumentado, aumento de ureia e
creatinina (clearance de creatinina de 15 ml/min/1,73m2), lactato elevado, sem distúrbios hidroeletrolíticos importantes.
Gasometria arterial com acidose metabólica compensada.
Assinale a alternativa CORRETA, com relação ao manejo do paciente descrito:   Alternativa A: Deve-se coletar par de hemoculturas, iniciar antibioticoterapia venosa de amplo espectro em até 1 hora, hidratação
venosa e heparina não fracionada em bomba de infusão contínua. Ou Alternativa B: Deve-se coletar par de hemoculturas, iniciar antibioticoterapia venosa de amplo espectro em até 1 hora, hidratação
venosa e realizar a trombólise endovenosa com alteplase.  Ou Alternativa C: Deve-se priorizar a trombólise endovenosa com alteplase imediatamente, haja vista se tratar de TEP “a cavaleiro” com
instabilidade hemodinâmica, e depois iniciar heparina não fracionada na bomba de infusão contínua.   Ou Alternativa D: Deve-se coletar par de hemoculturas, iniciar antibioticoterapia venosa de amplo espectro em até 3 horas, hidratação
venosa e heparina não fracionada na bomba de infusão contínua. Ou Alternativa E: Deve-se coletar par de hemoculturas, iniciar antibioticoterapia venosa de amplo espectro em até 1 hora, hidratação
venosa e heparina de baixo peso molecular subcutânea (enoxaparina) 1mg/kg 12/12h.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Deve-se coletar par de hemoculturas, iniciar antibioticoterapia venosa de amplo espectro em até 1 hora, hidratação
venosa e heparina não fracionada em bomba de infusão contínua. Para resolver a questão apresentada, é essencial compreender o quadro clínico do paciente com foco no manejo do tromboembolismo pulmonar (TEP) em um contexto de emergência. A questão testa o conhecimento sobre o tratamento inicial adequado, considerando a instabilidade hemodinâmica do paciente.

Alternativa Correta: A

A alternativa A indica que devemos coletar par de hemoculturas, iniciar antibioticoterapia venosa de amplo espectro em até 1 hora, realizar hidratação venosa e administrar heparina não fracionada em bomba de infusão contínua. Esta abordagem é correta porque, em casos de TEP associado à instabilidade hemodinâmica, o uso de anticoagulantes é crucial para prevenir a progressão do trombo. A administração de heparina não fracionada é comum em situações críticas devido à sua rápida reversibilidade, se necessário. A coleta de hemoculturas e início de antibiótico de amplo espectro são medidas precoces em um paciente com potencial risco de infecção ou sepse.

Alternativa B sugere a trombólise endovenosa com alteplase imediatamente junto com a antibioticoterapia. Embora a trombólise seja indicada em TEP com instabilidade hemodinâmica, a alternativa não menciona a administração de heparina após a trombólise, o que é um passo crítico no manejo contínuo. Além disso, tratamento antibiótico tão agressivo sem sinais claros de infecção pode ser desnecessário.

Alternativa C propõe priorizar a trombólise com alteplase exclusivamente. Apesar de a trombólise ser uma estratégia empregada em TEP maciço com instabilidade, a falta de tratamento antibiótico e outras medidas de suporte, como a heparinização após a trombólise, torna esta abordagem incompleta.

Alternativa D sugere coletar hemoculturas e iniciar antibióticos em até 3 horas, o que não é adequado, pois a recomendação é iniciar a antibioticoterapia dentro de 1 hora em casos críticos suspeitos de sepse. O atraso na administração pode comprometer o prognóstico.

Alternativa E propõe o uso de heparina de baixo peso molecular (enoxaparina), que é menos recomendada em instabilidade hemodinâmica aguda, principalmente porque a heparina não fracionada permite ajustes mais rápidos e é preferida em ambiente de terapia intensiva.

Em síntese, a alternativa A abrange o manejo adequado com foco na estabilização do paciente em um contexto de emergência e potencial infecção. Este caso ilustra a importância de estratégias integradas de tratamento em situações críticas.

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