Na investigação das causas dos acidentes do trabalho típico...
IMEDIATOS: razões mais óbvias da ocorrência de um evento adverso, evidenciadas na proximidade das conseqüências. Podem ser identificados diversos fatores imediatos para um evento adverso.
SUBJACENTES: razões sistêmicas ou organizacionais menos evidentes, porém necessárias para que ocorra um evento adverso.
LATENTES: são condições iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores relacionados ao evento adverso. Frequentemente remotas no tempo e no que se refere a hierarquia dos envolvidos, quando consideradas em relação ao evento. Geralmente envolvem concepção, gestão, planejamento ou organização.
Fatores Imediatos
- Ações/Inações: Comportamentos no momento do acidente.
- Condições Perigosas: Riscos presentes no ambiente.
- Erro Humano: Decisões ou ações equivocadas.
- Equipamento: Falhas ou uso incorreto.
- Ambiente: Condições imediatas como iluminação e ruído.
Fatores Subjacentes
- Treinamento: Falta ou inadequação.
- Supervisão: Supervisão inadequada.
- Procedimentos: Falhas nos procedimentos de trabalho.
- Comunicação: Problemas na transmissão de informações.
- Cultura de Segurança: Atitudes e comportamentos em relação à segurança.
Fatores Latentes
- Políticas/Gestão: Políticas que não priorizam a segurança.
- Design do Sistema: Problemas de design que aumentam os riscos.
- Recursos: Falta de equipamentos adequados.
- Organização: Estrutura organizacional deficiente.
- Manutenção: Falhas na manutenção de equipamentos.