Um paciente de 50 anos, diagnosticado com esclerose múltipl...

Um paciente de 50 anos, diagnosticado com esclerose múltipla (EM) há 15 anos, apresentou uma progressão lenta e contínua da incapacidade neurológica nos últimos dois anos. Essa evolução foi marcada pelo aumento da espasticidade em membros inferiores e dificuldade na marcha. A ressonância magnética revelou novas lesões desmielinizantes periventriculares na substância branca. O paciente já fez uso prévio de interferon beta-1a sem melhora clínica significativa. Considerando as opções terapêuticas atuais para a forma secundária progressiva da EM, qual das seguintes drogas seria a primeira escolha terapêutica nesse caso?