Paciente de 60 anos, sexo masculino, hipertenso e portador d...

A alternativa D é a resposta correta porque indica o início da terapia anticonvulsivante devido à presença de uma doença cerebral estrutural pré-existente, que neste caso é o infarto na cápsula interna esquerda evidenciado pela ressonância magnética (RM). Apesar de este ter sido o primeiro episódio de crise convulsiva não provocada e o eletroencefalograma (EEG) estar normal, a decisão de iniciar a medicação não se fundamenta na normalidade do EEG ou na ausência de déficit focal no exame físico, mas sim na presença de uma lesão cerebral que aumenta o risco de novos episódios convulsivos. Em pacientes com crises epilépticas não provocadas e com achados de lesões estruturais cerebrais, o risco de recorrência de crises é consideravelmente mais alto, justificando, portanto, a profilaxia com anticonvulsivantes para prevenir futuros episódios e possíveis complicações associadas a eles.

A ALTERNATIVA CORRETA É: D - Iniciar anticonvulsivante, porque possui doença estrutural.

JUSTIFICATIVA: A presença de doença estrutural, como o infarto prévio em cápsula interna esquerda demonstrado na RM, é um fator de risco importante para o desenvolvimento de crises epilépticas. Nesse caso, a crise tônico-clônica foi não provocada, e o paciente tem um histórico de AVC (Acidente Vascular Cerebral) com sequela. Isso caracteriza uma epilepsia secundária devido à lesão cerebral, o que justifica o início de anticonvulsivantes para prevenir novas crises. A presença de doença estrutural aumenta o risco de recorrência das crises, tornando necessário o tratamento anticonvulsivante.

ANÁLISE DAS ALTERNATIVAS INCORRETAS:

• A - Não iniciar anticonvulsivante, porque foi a primeira crise não provocada: Incorreta. Embora a crise seja a primeira, a presença de doença estrutural (como o infarto em cápsula interna) justifica o início precoce do tratamento anticonvulsivante para prevenir crises subsequentes.
• B - Não iniciar anticonvulsivante, porque o eletroencefalograma está normal: Incorreta. Um eletroencefalograma normal após a crise não descarta a necessidade de tratamento, especialmente em casos de doença estrutural como o infarto cerebral prévio. A normalidade do EEG não exclui o risco de recorrência de crises.
• C - Não iniciar anticonvulsivante, porque não apresenta déficit focal: Incorreta. A ausência de déficit focal não impede o diagnóstico de epilepsia. O que importa é a doença estrutural (infarto cerebral prévio), que aumenta o risco de novas crises, tornando necessário o tratamento anticonvulsivante.
• E - Iniciar anticonvulsivante, porque a crise foi tônico-clônica: Incorreta. A escolha de iniciar o tratamento anticonvulsivante não é baseada apenas no tipo da crise, mas principalmente na presença de fatores de risco para recorrência, como doença estrutural (infarto cerebral), que está presente nesse caso.

EM RESUMO: O paciente apresenta doença estrutural (infarto prévio em cápsula interna), o que aumenta o risco de recorrência de crises, justificando o início do tratamento anticonvulsivante. A crise tônico-clônica não é, por si só, um critério para iniciar o tratamento.

PONTOS CHAVE:

• Doença estrutural aumenta o risco de epilepsia secundária e justifica o início de tratamento anticonvulsivante.
• A primeira crise não provocada em um paciente com lesão cerebral prévia deve ser tratada com anticonvulsivantes.