Paciente do sexo feminino, 53 anos, em POI de nefrectomia t...

A questão apresenta um cenário clínico de uma paciente que desenvolveu hipotensão arterial refratária a volume e alteração do nível de consciência após uma nefrectomia total e adrenalectomia esquerda. A ausência de débito pelo dreno abdominal e o fato de não haver aumento de volume abdominal tornam menos prováveis as opções que sugerem sangramento pós-operatório (alternativa D) e hipertensão intra-abdominal (alternativa E), respectivamente. A septicemia (alternativa A) também é improvável, já que o quadro é de instalação muito rápida e os leucócitos não estão significativamente elevados. O termo "miocárdio hibernado" (alternativa C) refere-se a uma condição de baixo fluxo coronariano crônico, que não se encaixa na situação imediata pós-cirúrgica descrita. A resposta correta é a alternativa B - Insuficiência adrenal aguda. Esta condição ocorre devido à remoção cirúrgica das adrenais, que são responsáveis pela produção de hormônios como o cortisol, essenciais para a resposta ao estresse. A retirada abrupta da glândula adrenal pode resultar em insuficiência adrenal, caracterizada por hipotensão refratária, hiperpotassemia (potássio elevado - 5,6mmol/L) e hiponatremia (sódio baixo - 131mmol/L), além de alterações do estado mental devido à hipotensão cerebral e ao impacto do cortisol no metabolismo glicêmico e circulatório. A elevação do lactato pode ser secundária à má perfusão tecidual resultante da hipotensão. Portanto, o quadro clínico sugere uma insuficiência adrenal aguda como a causa mais provável do choque.

Alternativa correta: B. Insuficiência adrenal aguda.

Justificativa: A paciente, após a nefrectomia total e adrenalectomia esquerda, apresenta hipotensão arterial não responsiva a volume e rebaixamento do nível de consciência, além de necessidade de intubação orotraqueal e emprego de aminas vasoativas. Estes sinais são indicativos de choque. Os exames laboratoriais mostram hiponatremia (sódio de 131 mmol/L) e hipercalemia (potássio de 5,6 mmol/L), que são característicos de insuficiência adrenal aguda. O lactato elevado (4,1 mmol/L) também é indicativo de hipoperfusão tecidual.

Análise das demais alternativas:

• A) Sepse: Incorreto. Embora a sepse possa causar choque, não há sinais de infecção ou aumento significativo de leucócitos que sugira esta condição.
• C) Miocárdio hibernado: Incorreto. Esta condição ocorre devido à redução crônica do fluxo sanguíneo coronariano, o que não está alinhado com o quadro clínico agudo apresentado.
• D) Sangramento pós-operatório: Incorreto. Não há débito pelo dreno abdominal e nem aumento de volume abdominal, tornando o sangramento menos provável.
• E) Hipertensão intra-abdominal: Incorreto. Não há sinais ou sintomas que indiquem hipertensão intra-abdominal no quadro descrito.

Pontos chave:

• Insuficiência adrenal aguda: Caracterizada por hipotensão refratária a volume, hiponatremia e hipercalemia.
• Laboratório: Lactato elevado indicativo de hipoperfusão tecidual.
• Contexto cirúrgico: Nefrectomia e adrenalectomia aumentam o risco de insuficiência adrenal.

Resumo: A causa mais provável do choque nesta paciente é insuficiência adrenal aguda, considerando o contexto pós-cirúrgico e os achados clínicos e laboratoriais.