O relatório Errar é Humano do Institute of Medicine (IOM) trouxe à tona a ocorrência de
44.000 a 98.000 mortes evitáveis decorrentes de falhas no processo assistencial nos Estados
Unidos. A divulgação do relatório provocou, em vários países e organizações internacionais,
uma mobilização no sentido de apoiar estratégias destinadas a prevenir e evitar falhas nos
sistemas de assistência à saúde. No Brasil, esse movimento teve como um dos
desdobramentos a implantação do Programa Nacional de Segurança do Paciente, instituído
pela portaria GM/MS nº 529/2013. Um dos pressupostos que possibilitam a cultura de
segurança, prevista nessa portaria é