Um idoso de 60 anos de idade foi internado em um hospital com quadro grave de pneumonia e edema
pulmonar. O médico prescreveu, entre outras medicações, os comprimidos hidralazina, labetalol e
nifedipino de liberação prolongada, para serem administrados via sonda nasogástrica. Os medicamentos foram triturados e administrados, na sonda, pela técnica em enfermagem. Logo após a
administração, o paciente apresentou hipotensão e parada cardíaca com assistolia. Prontamente, as
manobras de cardioversão foram realizadas com êxito, e o paciente foi estabilizado pela equipe de
saúde.
No caso descrito, o evento adverso ocorreu porque o técnico em enfermagem não observou,
especificamente, o artigo 30 do Capítulo V do código de ética de sua profissão, que proíbe ,
ao profissional de enfermagem,