O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados ...

Alternativa Correta: C - I, II e IV apenas.

O prontuário médico é um documento essencial no contexto de auditoria e gestão de qualidade em enfermagem, pois nele são registrados todos os cuidados e atendimentos prestados ao paciente. Este documento é regulado por normas específicas que garantem a padronização e a integridade das informações. Sua composição mínima inclui diversos elementos que asseguram a continuidade e a qualidade do atendimento, bem como a tomada de decisões clínicas.

A Resolução CFM nº 1.638/2002 e a Portaria MS/GM nº 396/2000 estabelecem os componentes fundamentais de um prontuário. Vamos analisar cada um dos itens mencionados na questão:

• I. Registro do Atendimento Ambulatorial e de Urgência: É um componente essencial, pois documenta o atendimento inicial e qualquer intervenção imediata necessária. Este item é correto e faz parte do prontuário.
• II. Evolução médica, de enfermagem e de outros profissionais assistentes: Fundamental para o acompanhamento contínuo do estado de saúde do paciente, permitindo uma visão integrada dos cuidados e a evolução do tratamento. Este item é correto.
• III. Guias de autorização de todos os procedimentos realizados: As guias de autorização são, em geral, documentos administrativos e não compõem necessariamente o prontuário clínico do paciente. Assim, este item está incorreto em relação à composição mínima exigida para o prontuário.
• IV. Prescrição médica, prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes: Vital para a administração segura e eficaz de tratamentos e medicações. Este item é correto.

Portanto, a alternativa correta é a C, pois inclui os itens I, II e IV, que são partes essenciais da composição mínima de um prontuário médico conforme a legislação citada.

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Art. 5º - Compete à Comissão de Revisão de Prontuários:

 I.         Observar os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel:

a.   Identificação do paciente – nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);

b.   Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;

c.    Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico;

d.   Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM;

e.   Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.

Fonte: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2002/1638_2002.htm