A respeito dos serviços privados de assistência à saúde, do ...

Para resolver a questão sobre a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais em planos odontológicos, precisamos entender o que a Lei n° 9.656/1998 determina sobre os planos de saúde e odontológicos.

A Lei n° 9.656/1998 estabelece normas sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Um ponto importante é a diferença entre os planos de saúde médico-hospitalares e os planos exclusivamente odontológicos.

Tema central: A questão trata da cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais, que são cirurgias realizadas na região da face e boca, em situações que requerem internação hospitalar.

Legislação aplicável: De acordo com a Lei n° 9.656/1998, os planos exclusivamente odontológicos não são obrigados a cobrir procedimentos que exigem internação hospitalar, pois essa é uma característica dos planos médico-hospitalares.

Portanto, procedimentos bucomaxilofaciais que necessitam de internação hospitalar devem ser cobertos pelos planos de saúde médico-hospitalares, e não pelos planos exclusivamente odontológicos.

Exemplo prático: Imagine que um paciente precisa de uma cirurgia complexa no maxilar, que requer internação. Se ele possui apenas um plano odontológico, este não cobrirá a internação hospitalar. Para esta cobertura, ele precisaria de um plano médico-hospitalar.

Justificativa da alternativa incorreta: A assertiva está errada porque afirma que planos odontológicos devem cobrir internações hospitalares para procedimentos bucomaxilofaciais, o que não é exigido pela legislação vigente. Essa obrigação recai sobre os planos médico-hospitalares.

Dica para evitar pegadinhas: Sempre verifique se a questão diferencia corretamente entre os tipos de planos (odontológico vs. médico-hospitalar) e suas respectivas coberturas.

Gostou do comentário? Deixe sua avaliação aqui embaixo!

Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, a necessidade de internação hospitalar deve ser feita quando o plano incluir a próprio internação hospitalar. Os procedimentos bucomaxilofaciais, por saíram do escopo do plano odontológico (sobretudo porque incluem, na maioria das vezes, anestesia geral), não são acobertados pela inclusão do plano odontológico.

GABARITO: ERRADO

Pesquisei bastante sobre o caso. Descobri uma Súmula Normativa de n. 11 da ANS que trata sobre o assunto. Ela é gigante. Sim! É uma súmula, mas é gigante. Quanto à questão, transcrevo parte do texto da súmula aplicável ao caso: "A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;" Fonte: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2007/sum0011_20_08_2007.html

Tal procedimento tem inegável consequência a hospitalização do paciente. Logo, os planos odontológicos se restringem ao atendimento relacionado diretamente aos procedimentos odontológicos, enquanto os planos de saúde abrangem as despesas hospitalares.

IV - quando incluir atendimento odontológico:

        a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

        b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

        c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;