Questões Militares Sobre nefrologia em medicina

Paciente iniciou hemodiálise há cerca de um ano. A causa da doença renal crônica é uma glomerulopatia. É jovem e pouco aderente, mantendo a pressão arterial não controlada. Habitualmente não comparece à sessão do meio da semana. Numa segunda-feira é trazido por familiares ao serviço de diálise referindo fraqueza muscular proximal das extremidades, dificultando a deambulação.
Assinale a opção que apresenta o provável diagnóstico e a respectiva terapêutica de urgência.

A doença cardiovascular continua sendo a principal causa de mortalidade nos portadores de Doença Renal Crônica (DRC), respondendo por cerca de 50% dos óbitos, o que representa uma taxa de mortalidade de 20 a 30 vezes maior do que os controles de mesma idade, gênero e raça.
De acordo com o texto acima, é correto afirmar que

Os diuréticos são uma heterogênea e valiosa classe de fármacos que atuam para aumentar o fluxo urinário. Associe as colunas relacionando os diuréticos com os respectivos locais de ação ao longo do néfron e mecanismo de ação.

Diurético 
(1) Furosemida (2) Clortalidona (3) Amilorida (4) Manitol 

Local e mecanismo de ação
( ) ação no glomérulo e túbulo proximal; causa maior eliminação de água do que de sódio.
( ) excretados ao nível dos túbulos proximais; agem nas porções medulares e corticais do ramo espesso ascendente da alça de Henle e causam grande perda de sódio e natriurese intensa.
( ) atuam nas células principais do túbulo coletor cortical e são poupadores de potássio; atuam inibindo a reabsorção dos íons sódio e impedindo que se estabeleça um gradiente eletroquímico para troca com os íons potássio e hidrogênio.
( ) benzotiazídicos que são excretados no túbulo proximal; inibem a reabsorção de sódio no túbulo distal; considerados espoliadores de potássio. 

De acordo com as recomendações do KDIGO DRC (Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease), marque a medida de nefroproteção que não deve ser indicada. 

Avalie as assertivas abaixo, referentes à anticoagulação durante as sessões de hemodiálise.

I. As diretrizes recomendam o uso da heparina para a prevenção de coagulação durante a sessão de hemodiálise (HD). De forma paradoxal, essas drogas podem aumentar o risco de sangramento em pacientes com doença renal crônica em diálise, que frequentemente apresentam algum grau de disfunção plaquetária associada à síndrome urêmica.
II. Em pacientes com sangramento ativo ou com alto risco de sangramento realiza-se hemodiálise sem heparina. Uma opção, caso não sejam utilizados anticoagulantes durante a sessão de hemodiálise, é a lavagem com solução salina (flushing). A principal importância da lavagem periódica é facilitar a inspeção visual do sistema e, consequentemente, a detecção dos sinais de coagulação.

Sobre as assertivas acima, é correto afirmar que 

Paciente do sexo feminino, 41 anos, hipertensa em uso de anlodipino 5mg BID (Relato de bom controle pressórico). 
Paciente assintomática, comparece à consulta médica de rotina com exames laboratoriais mostrando disfunção renal Cr: 2,11 (Cr prévia: 0,89). Solicitada nova função renal e retorno ambulatorial. Retorno com Cr: 3,22, ainda assintomática e é encaminhada ao nefrologista. Propedêutica renal: sedimento urinário ativo (hematúria, proteinúria, leucocitúria estéril) e microalbuminúria: 5719 mg. US RVU e Doppler: Rins de tamanhos discretamentes reduzidos, aumento da ecogenicidade e perda da diferenciação corticomedular. Sem evidência de estenose de artérias renais. Internada para receber pulsoterapia com metilprednisolona e mantida com prednisona Img/kg/dia. Apresentou resposta parcial (Cr 3,22> 2,73). Programada biópsia renal.
Exames Laboratoriais Gerais: Hb 12 / Alb 2,9 / CT 294 / LDL 210 / Trigli 121 / Função hepática sem alteração. DMO: PTH 65 / Cai 1,14 / P 4,6 Sorologias: Hepatite B e C negativas / HIV NR / VDRL NR Reumatológico: C3 e C4 normais / FAN NR / Anti DNA NR / ANCA NR / Eletroforese: ausência de pico monoclonal / Fator reumatoide NR EAS: PTN 3+ HB + Leuc + / Gram: estéril UC NHCB / Proteinúria 24h: 2,18g Creatinina: 05/03/22 : 2,73 / 08/03/22: 2,8 / 10/03/22 : 2,71 

Biópsia renal
1. Microscopia de Luz: foram identificados 19 glomérulos, dos quais 8 (42%) encontram-se globalmente esclerosados e os demais exibem tamanho/volume aumentados, além de expansão moderada e difusa da matriz e celularidade mesangial. Notam-se ainda áreas com espessamento da membrana basal glomerular e focos de duplicação. Há algumas células inflamatórias mononucleadas de permeio as alças capilares glomerulares. Interstício encontra-se moderadamente alargado por interposição de fibras colágenas (25- 35%) permeadas por esparsos mononucleares. Os vasos arteriais revelam espessamento difuso. Sem sinais de vasculite/endotelialite ou trombos luminais.
2. Imunoflorescência


3. Painel de imuno-histoquímica


4. Microscopia eletrônica: achados ultraestruturais de doença de depósito organizado. A pesquisa de vermelho congo foi negativa.
Diante do caso clínico acima, qual é a hipótese diagnóstica?

Sobre a hipertensão arterial resistente, assinale a opção correta.

Paciente, sexo feminino, 63 anos, informa quadro de astenia associada à perda ponderal, espumúria, náuseas e vômitos há alguns anos, com piora nos 4 últimos meses. Relata que o quadro era cíclico, aproximadamente a cada 6 meses. No último episódio de agudização dos sintomas (out/21) perdeu em torno de 15 Kg em um mês. Procurou atendimento médico, realizou exames laboratoriais que evidenciavam deterioração da função renal (Cr 1,2 em 2017, em set/21: 2,4 e em dez/21: 4,0) associada à hipercalcemia (CaT 9,2 e Cai 4,69 em 2018 -> CaT 11,74 out/21). 
História de nefrolitiase (realizou litotripsia extracorpórea por 2x refere que permaneceu com cálculo de 1,2 cm em pelve renal D). Presença de linfonodomegalia difusa (cervical, axilar, supraclavicular, mama, inguinal - em investigação). Outros exames: Hb-9,9// PTH-12,5// Vitamina D-11,1// EAS: sangue +++ , proteínas-traços, hemácias-20 por campo// cálcio urina 24 horas-98 mg/ 24 horas//Proteinúria 24h 983 mg/24h // Eletroforese de proteínas: ausência de pico monoclonal// P-anca-negativo// C-anca-negativo// anti-DNA-Não reator // VHS-normal//FR-negativo// TC tórax/abdome/pelve: extensa linfadenomegalia axilar, mediastinal retroperitoneal, intraperitoneal e inguinal, de etiologia a esclarecer. 
Natureza do material: citologia de linfonodo
Resumo da história clínica: Linfonodo ovalado level IV esquerdo, com perda do hilo gorduroso central, medindo até 14,0 mm no eixo curto, apresentando múltiplas calcificações de permeio.
Descrição: Nove esfregaços mostram fundo intensamente hemorrágico, com neutrófilos, linfócitos e incontáveis hemácias. Não há representação de células do parênquima linfonodal.
Conclusão: Vide descrição acima. Não há representação de células do parênquima linfonodal para diagnóstico específico.
Comentários: - À Microscopia de Luz foram notados 15 glomérulos, dos quais 6 (40%) encontram-se globalmente esclerosados. Os glomérulos de alças capilares pérvias, sem sinais de lesões proliferativas/esclerosantes. O parênquima renal revela distorção arquitetural devido à presença de numerosos e difusos granulomas epitelioides, contendo frequentes células gigantes multinucleadas (tipo Langhans e tipo corpo estranho), envolvidos por alguns linfócitos, plasmócitos e raros eosinófilos que frequentemente abrigam cristais de oxalato de cálcio. Os granulomas permeiam praticamente todo o interstício da amostra recebida. Os vasos arteriais exibem ligeiro espessamento da camada média, sem sinais de vasculite, granulomas ou trombos. Não foram notados sinais de cristais ou depósitos amorfos. - Estudos de Imunofluorescência revelam negatividade no compartimento glomerular em todas as pesquisas realizadas, que incluíram o IgG, IgA, IgM, C3, Clq, Fibrinogênio, Kappa e Lambda.
De acordo com o caso clínico apresentado acima, qual é a hipótese diagnóstica?

Informe verdadeiro (V) ou falso (F) em relação ao que se afirma a seguir sobre Injuria Renal Aguda (IRA) e, em seguida, marque a opção que apresenta a sequência correta.

( ) Síndrome clínica que abrange várias etiologias; pode ser causada por doenças renais ou outras condições e apresenta grande impacto na morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados.
( ) Definida como redução abrupta da função renal. Existem alguns consensos aceitos e validados pela comunidade científica; todos utilizam dois parâmetros para diagnóstico: creatinina sérica e débito urinário.
( ) A terapia com diuréticos pode ser utilizada na IRA por tempo limitado, em especial para alívio de sintomas de hipervolemia. Os diuréticos de alça são mais potentes e devem ser preferidos nestas situações, principalmente em pacientes com taxa de filtração glomerular < 30 ml/ min/1,73 m2.
( ) Após a IRA estabelecida, está indicada expansão volêmica vigorosa com cristaloide, independentemente de sua etiologia. 

Quanto à prevenção de nefropatia associada ao contraste iodado, analise as assertivas a seguir.

I. Os principais fatores de risco relacionados com o paciente são: doença renal crônica pré-existente, diabetes mellitus, hipovolemia, volume e tipo de contraste utilizado.
II. Para pacientes de alto risco, a administração de acetilcisteína e infusão de soluções contendo bicarbonato são as principais medidas de prevenção.
III. Ainda não há evidências claras sobre os benefícios da suspensão de Bloqueadores do Receptor de Angiotensina (BRA) ou Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) para a profilaxia de nefropatia induzida por contraste.
IV. Os quadros de injúria renal aguda associada ao contraste são reversíveis, na maioria das vezes, e a função renal retorna aos valores basais em 5 a 10 dias após o insulto.

Estão corretas apenas as assertivas 

Associe as colunas relacionando o fator constituinte do cálculo renal com a respectiva medida preventiva para evitá-lo. 

Fator constituinte do cálculo renal
(1) Oxalato de cálcio (2) Ácido úrico (3) Cistina (4) Estruvita (fosfato de amônia magnesiano) (5) Fosfato de cálcio (apatita ou brushite)

Medida preventiva
( ) citrato de potássio ou bicarbonato de potássio e inibidores da xantina oxidase. ( ) suspensão do citrato de potássio. ( ) cirurgia, terapia antimicrobiana, inibidores de urease (como o ácido aceto-hidroxâmico). ( ) modificação da dieta (aumentar a ingestão de líquido, cálcio dietético), medicamentoso (diurético tiazídico, citrato de potássio, citrato de cálcio, redução da ingestão de vitamina C). ( ) citrato de potássio ou bicarbonato de potássio, uso de drogas contendo tiol (D-penicilamina).


A sequência correta dessa classificação é: 

O paciente compareceu à emergência do hospital com história de dor lombar com forte intensidade à direita há 2 horas, de início súbito, com irradiação para flanco direito e testículo direito, que não foi aliviada com administração de paracetamol 750 mg, usado por conta própria. Refere, ainda, que junto com a dor teve náuseas, vômitos e sudorese. Relata o paciente ter eliminado outros dois cálculos nos últimos três anos. O paciente nega sintomas de infecção urinária. Sua alimentação é rica em proteína de origem animal. Baixa ingestão hídrica. Refere hipertensão arterial com tratamento irregular. Apresenta hiperglicemia em várias dosagens de glicose sérica.
Diante do quadro acima, assinale a opção correta. 

O aumento dos casos de litíase renal tem sido importante nos últimos anos. De acordo com os fatores envolvidos, é correto afirmar que o(s) a(s) 

A Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD) consiste na enfermidade renal cística de maior impacto médico, social e econômico. É a doença monogênica mais comum. É responsável por 5 a 10% dos casos de doença renal crônica terminal. A DRPAD é geneticamente heterogênea, com envolvimento dos genes PKD1 E PKD2.
Marque a opção correta sobre a DRAPAD.

Sobre a infecção por Citomegalovírus (CMV) pós-transplante, informe verdadeiro (V) ou falso (F) para as assertivas abaixo e, em seguida, marque a opção que apresenta a sequência correta. 
( ) O período de maior incidência da doença são os primeiros 30 dias após o transplante. ( ) A doença invasiva deve ser tratada por no mínimo 21 dias. ( ) Pacientes com CMV do trato gastrointestinal podem apresentar antigenemia negativa. ( ) A infecção por CMV está relacionada a pior sobrevida do enxerto.

Quanto às variáveis a serem levadas em conta no momento da apresentação da diálise peritoneal como modalidade de Terapia Renal de Substituição (TRS) para o paciente, assinale a opção incorreta. 

O momento adequado de se iniciar a terapia dialítica sempre suscitou controvérsia. Levando em conta os riscos e benefícios de se iniciar Hemodiálise (HD), e considerando o início precoce de HD se a Taxa de Filtração Glomerular (TFG) for estimada em > 10 ml/min/1,73 m2, marque a opção correta.

Sobre as glomerulopatias, analise as assertivas abaixo.

I. Embora a proteinúria seja característica das doenças do espectro nefrótico, pode também estar presente nas doenças do espectro nefrítico, geralmente, entre 0,3 e 3 g/24h.
II. Dentre as glomerulopatias que cursam classicamente com consumo de complemento, destacam-se: glomerulonefrite pós-estreptocócica, nefrite lúpica e glomerulonefrite membranoproliferativa primária.
III. Tanto doenças glomerulares do espectro nefrótico, quanto do aspecto nefrítico, podem cursar com glomerulopatia crônica e evoluir para doença renal crônica estágio 5, com necessidade de terapia renal substitutiva.
IV. A nefropatia pelo IgA (doença de Berger) é a causa mais comum de hematúria glomerular, e seu curso é quase que invariavelmente benigno, sem comprometimento da função renal, proteinúria ou hipertensão. Mesmo nos raros casos em que há comprometimento da função renal, apresenta excelente resposta à terapia imunossupressora.

Estão corretas apenas as assertivas

A gestação afeta praticamente todos os aspectos da fisiologia renal em resposta às alterações hemodinâmicas sistêmicas.
Sobre essas alterações, assinale a opção incorreta.

Sobre a Taxa de Filtração Glomerular (TFG), informe verdadeiro (V) ou falso (F) para as assertivas abaixo e, em seguida, marque a opção que apresenta a sequência correta.

( ) A fim de uniformizar a função renal para diferenças no tamanho do rim, que é proporcional ao tamanho corporal, a TFG é ajustada à área da superfície corporal, e é expressa como 1,73 m2.
( ) Apesar da correção pela área da superfície corporal, a TFG permanece mais elevada em homens e reduz cerca de 0,75 ml min/ ano na população geral, após a 3ª década.
( ) Durante a gestação, a TFG eleva-se, principalmente, entre o segundo e o terceiro trimestre, retornando ao valor basal ao fim da gestação.
( ) A TFG pode apresentar variações durante o dia, sendo até 10% menor à meia-noite, quando comparada com a TFG estimada no período da tarde.