A respeito dos planos e seguros privados de assistência à sa...

Vamos analisar a questão apresentada sobre a recusa de tratamento de doença preexistente por planos de saúde.

Tema Jurídico: A questão aborda o direito do consumidor em relação aos planos de saúde, especificamente sobre a cobertura de doenças preexistentes.

Legislação Aplicável: A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é a principal legislação que rege o tema. De acordo com o artigo 11 desta lei, a cobertura de doenças preexistentes não pode ser recusada pelo plano de saúde, exceto em casos de carência ou má-fé comprovada.

Explicação do Tema Central: A questão trata da obrigação dos planos de saúde em cobrir doenças preexistentes, a menos que consigam provar que o beneficiário agiu de má-fé. Isso significa que, se o plano de saúde não realizou um exame médico prévio ou não comprovou má-fé do paciente, ele não pode recusar o tratamento.

Exemplo Prático: Imagine que um paciente contrata um plano de saúde e, após um tempo, necessita de tratamento para uma doença diagnosticada antes da contratação. Se o plano de saúde não realizou um exame médico ao tempo da adesão ou não consegue evidenciar que o paciente omitiu a informação de má-fé, o tratamento não pode ser recusado.

Justificativa da Alternativa Correta: A alternativa C - certo é correta porque, conforme a legislação, sem a realização de exame médico prévio ou sem a prova de má-fé do paciente, é defeso (proibido) ao plano de saúde recusar a cobertura de doença preexistente.

Dicas para Evitar Pegadinhas: Fique atento a palavras como "defeso" que podem ser confundidas. No contexto jurídico, "defeso" significa proibido. Além disso, sempre verifique se a questão menciona a necessidade de algum tipo de prova, como má-fé, que é um conceito importante para decisões sobre cobertura de planos de saúde.

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CERTO

O STJ entende que não se justifica a recusa à cobertura de tratamento necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano ou prova inequívoca de má-fé a qual não ocorreu. STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 998.163/DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 21/02/2017.

Nesse sentido:

• Súmula 609-STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Existe, no entanto, uma exceção a essa regra. Há uma situação na qual mesmo que o segurado omita doença preexistente, ainda assim ele terá direito à cobertura securitária. Trata-se da hipótese na qual essa doença somente vem a se manifestar e exigir alguma providência por parte da seguradora muitos anos após a assinatura do contrato. Neste caso, fica demonstrado que o contratante, mesmo apresentando a doença, estava em boas condições de saúde. Veja: (...)

• 1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de não ser possível à seguradora eximir-se do dever de pagamento da cobertura securitária sob a alegação de omissão de informações por parte do segurado, se dele não exigiu exames médicos prévios à contratação do seguro. Precedentes. 1.1. Consoante cediço no STJ, a suposta má-fé do segurado (decorrente da omissão intencional de doença preexistente) será, excepcionalmente, relevada quando, sem sofrer de efeitos antecipados, mantém vida regular por vários anos, demonstrando que possuía razoável estado de saúde no momento da contratação/renovação da apólice securitária. (...) STJ. 4ª Turma. AgRg no REsp 1359184/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 06/12/2016.

Súmula 609-STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado

Defeso: proibido.

Alternativa protetiva é alternativa correta

Abraços