Questões Militares de Medicina - Cardiologia e Alterações Vasculares

A abordagem cirúrgica de mais de uma valva cardíaca (afecções valvares múltiplas) está geralmente associada a doença reumática, doença degenerativa valvar e endocardite bacteriana. Outras causas estão sendo associadas a afecções valvares múltiplas na atualidade, dentre estas podemos destacar:

A Indicação, bem como o “melhor momento” para o tratamento cirúrgico da endocardite bacteriana são fundamentais. A esse respeito pode se dizer:

I) A insuficiência cardíaca congestiva é a principal indicação cirúrgica na endocardite.

II) A maioria dos pacientes com endocardite de prótese valvar são encaminhados para a cirurgia. Dentro desse contexto, a insuficiência cardíaca, alteração eletrocardiográfica (novo bloqueio de ramo), sepse refratária, infecção fúngica são as principais modalidades de endocardite de prótese valvar com indicação cirúrgica.

III) Muitos pacientes com endocardite em válvula nativa e a grande maioria dos pacientes com endocardites em prótese valvar são encaminhados para a cirurgia. O grande desafio do cirurgião é identificar o melhor momento para a cirurgia. Casos, ou seja, após completar o esquema terapêutico de antibiótico, são os pacientes com endocardite de prótese valvar onde a hemocultura identificou S. aureus ou C.albicans.

IV) Pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico devem esperar no mínimo seis semanas para serem encaminhados para a cirurgia, ao passo que pacientes com AVC isquêmicos devem esperar entre 2 a 4 semanas para serem encaminhados para a cirurgia.

Estão CORRETAS as afirmativas:

Endocardite de prótese valvar é uma afecção grave com elevada mortalidade. A esse respeito pode se afirmar: I. Endocardite precoce é geralmente associada à infecção intraoperatória. A porta de entrada da infecção está comumente associada a infecção cutânea ou a cateteres intravasculares. II. A infecção nosocomial está associada a endocardite tardia de próteses valvares, especialmente em pacientes com comorbidades clínicas como pacientes dialíticos ou transplantados. III. A endocardite precoce inicia-se geralmente no anel de sutura ou na interface da prótese valvar e o anel da válvula. Estão CORRETAS as afirmativas:

Endocardite é uma das complicações mais devastadoras das doenças cardíacas orovalvares. Nessa doença pode se afirmar que:

I) Endocardite da válvula nativa refere se a endocardite infecciosa da valva nativa do próprio paciente. A lesão inicia se em trauma no endocárdio, alteração na superfície do endocárdio, deposição de fibrina e plaquetas e subsequente crescimento bacteriano nesse local.

II) Endocardite em prótese valvar é o processo infeccioso acometendo uma prótese valvar cardíaca já implantada.

III) Endocardite de prótese valvar identificada nos primeiros 6 meses de pós-operatório é denominada endocardite precoce e após 6 meses de operação é denominada de tardia.

IV) Endocardite em valva nativa acomete mais a valva mitral e endocardite de prótese valvar acomete mais a valva aórtica.

Estão CORRETAS as afirmativas:

Um dos determinantes do consumo de oxigênio dá se durante a contração do coração e o principal determinante desse consumo é a tensão na parede do ventrículo (“wall stress”). O entendimento adequado do papel da tensão do ventrículo é fundamental durante a cirurgia cardíaca. A pressão arterial sistêmica acarretando pós carga excessiva pode levar ao aumento da demanda de oxigênio em um músculo ainda atordoado pelo clampeamento aórtico. A utilização do balão intra-aórtico nessa situação otimiza o consumo de oxigênio porque:

A veia safena magna continua sendo um dos condutos mais utilizados na cirurgia de revascularização do miocárdio. Todas as alternativas abaixo a respeito desse conduto venoso estão corretas, EXCETO:

Os principais enxertos utilizados na cirurgia de revascularização do miocárdio são: artéria torácica interna, artéria radial, artéria gastroepiplóica, artéria epigástrica inferior e veia safena magna. A patência a longo prazo destes condutos está intimamente relacionada com características histológicas desses enxertos. Todas as alternativas abaixo sobre as características de tais condutos estão corretas, EXCETO:

O tratamento cirúrgico da insuficiência coronariana tem beneficiado maior número de coronariopatas, principalmente os de alto risco, ou de prognóstico reservado. Todas as alternativas abaixo a respeito dessa nova população de coronariopatas elegíveis para o tratamento cirúrgico estão corretas, EXCETO:

A síndrome coronariana aguda engloba diversas variedades de oclusão coronariana. Dentre as principais temos: infarto agudo do miocárdio (com ou sem elevação do ST), angina instável, angina de Prinzmetal e angina pós infarto agudo do miocárdio. As formas de tratamento da síndrome coronariana aguda são: tratamento medicamentoso, tratamento percutâneo e tratamento cirúrgico. Todas as alternativas abaixo a respeito do tratamento da síndrome coronariana aguda estão corretas, EXCETO:

O tratamento da obstrução coronariana pode ser feito de três formas: tratamento medicamentoso, tratamento percutâneo (angioplastia com ou sem o uso de stent) e tratamento cirúrgico (cirurgia de revascularização do miocárdio). Vários estudos comparando a estratégia inicial de angioplastia (com ou sem o uso de stent) com a cirurgia de revascularização do miocárdio têm sido realizados, todos com resultados semelhantes. Todas as afirmativas abaixo comparando as duas modalidades de tratamento estão corretas, EXCETO:

O perfil dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio tem mudado continuamente. Pacientes mais idosos, com maior número de comorbidades, disfunção ventricular esquerda importante, estão sendo acrescidos ao contingente dos pacientes encaminhados para a cirurgia. A principal causa de mortalidade no pré- operatório de cirurgia de revascularização miocárdica está associada à:

A despeito da vasta literatura comparando a cirurgia de revascularização do miocárdio COM e SEM o auxílio da circulação extracorpórea (CEC), ainda não há consenso a respeito das vantagens relativas a cada técnica. Estudos randomizados apresentam resultados equivalentes a curto e longo prazo. As afirmativas abaixo ressaltam as diferenças entre as duas técnicas:

I) Pacientes de baixo risco submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio podem ser submetidos com segurança a ambas as técnicas.

II) A despeito do desenvolvimento dos modernos estabilizadores, bem como a experiência do cirurgião e a seleção criteriosa dos pacientes, não há equivalência entre a patência dos enxertos e a quantidade de vasos revascularizados.

III) Pacientes com risco elevado apresentam melhores resultados quando submetidos à cirurgia sem CEC. Dentre eles estão pacientes com aorta em porcelana, pacientes com insuficiência renal, pacientes com DPOC e pacientes idosos. O benefício se dá não só por evitar o uso de CEC, mas também por evitar a manipulação aórtica.

IV) A escolha da técnica COM ou SEM CEC requer avaliação criteriosa de variáveis pré e intra-operatória dos pacientes que podem influenciar o prognóstico. Pacientes com arritmias isquêmicas ou choque cardiogênico apresentam melhor condução intra-operatória (sem intercorrências) quando utilizado circulação extracorpórea.

Dentre as afirmações acima descritas estão CORRETAS:

A agressão isquêmica antes da cirurgia, a proteção miocárdica inadequada, a revascularização miocárdica incompleta e a oclusão dos enxertos estão associados a disfunção miocárdica em pós operatório, bem como a insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. A incidência da síndrome de baixo débito cardíaco está em torno de 5% a 9%, com consequências na mortalidade pós cirurgia de revascularização do miocárdio. Os preditores de síndrome de baixo débito cardíaco em ordem decrescente de importância são:

Leia os enunciados abaixo a respeito da abordagem cirúrgica da válvula mitral: I) Em pacientes com IMC (índice de massa corpórea) elevado, porém com dimensões pequenas do átrio esquerdo, a abordagem superior é uma alternativa atrativa. A veia cava é mobilizada e retraída lateralmente e a aorta é mobilizada a esquerda do paciente. É realizada uma incisão transversa no teto do átrio esquerdo, respeitando certa distância da via de saída do ventrículo esquerdo. O acesso à válvula mitral dá se diretamente, com fácil identificação das estruturas que compõe a válvula mitral. O grande problema encontra se durante o fechamento da incisão, pois qualquer sangramento pode apresentar dificuldade técnica em resolvê-lo. II) A abordagem do átrio esquerdo através do átrio direito e subsequente abertura do septo interatrial é realizado principalmente em reoperações. A grande preocupação é com a lesão do nó atrioventricular. A incisão transversal no átrio direito em direção à veia pulmonar superior direita e incisão também transversal no septo interatrial é chamada de Técnica de Guiraudon. III) A abordagem transeptal com incisão longitudinal em átrio direito, longitudinal em septo interatrial iniciando-se na borda inferior do forame oval, estendendo-se atpe o teto do átrio esquerdo é chamado de Técnica de Du Bost. IV) A abordagem cirúrgica da válvula mitral é feita de forma mais frequente em incisão longitudinal no átrio esquerdo iniciando-se próximo a veia pulmonar superior direita, direcionando a incisão caudalmente, ligeiramente mais posterior, para não abrir o átrio direito. Estão CORRETOS os enunciados:

A mediastinite, associada ou não a infecção e osteomielite de esterno ocorre em 4% dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, acarretando óbito em 25% dos casos. Analise as alternativas abaixo: I. A aplicação profilática intranasal de mopirocina e a administração de antibiótico intravenoso antes da incisão da pele e banho com clorexidine degermante antes da operação são práticas que evitam a infecção esternal e mediastinite. II. Obesidade e diabetes mellitus são fortes preditores independentes de mediastinite. O diabético insulino-dependente é muito suscetível a mediastinite. Trabalhos recentes demonstram que o controle agressivo das taxas glicêmicas no pré-operatório e durante a cirurgia reduz o risco de mediastinite. III. Outras variáveis associadas a mediastinite incluem: reoperação, reoperação por sangramento, necessidade de transfusão sanguínea. IV. O uso de artérias torácicas internas direita e esquerda, principalmente em mulheres obesas e diabéticas está associada ao aumento de incidência de mediastinite. Estão CORRETAS as afirmações:

A hipotermia profunda com parada circulatória total é utilizada em cirurgia cardíaca para tratamento de doenças da aorta ascendente e croça (aneurismas, dissecção etc.), tromboendarterectomia pulmonar e malformações cardíacas neonatais complexas. Todas as alternativas abaixo a respeito da hipotermia profunda estão corretas, EXCETO:

O conceito de alfa-stat é diferente de pH-stat. Todas as alternativas de alfa stat estão corretas, EXCETO:

Há duas formas de abordagem do pH e do PCO2 durante a circulação extracorpórea sob hipotermia corporal sistêmica: pH stat e alfa-stat. Todas as alternativas abaixo estão corretas a respeito do controle do pH e da PCO2 durante a CEC, EXCETO:

O ECMO é o método mais simples e rápido de restaurar o fluxo sanguíneo durante a ressuscitação cardiopulmonar em qualquer parte do hospital. A montagem do sistema ECMO demora de 10 a 15 minutos para estar pronta e, uma vez instalado, pode ser utilizado de 3 dias até semanas, porém em média, menos de 10 dias. Após a recuperação da contratilidade cardíaca, para a retirada do sistema, alguns parâmetros são levados em conta, entre eles:

Outros dispositivos de assistência circulatória estão sendo utilizados em cirurgia cardíaca. A membrana de circulação extracorpórea ECMO oferece suporte cardíaco e pulmonar, sustentando níveis fisiológicos de fluxo sanguíneo em choque cardiogênico e/ou respiratório. A(s) principal(is) contraindicação(indicações) para utilização do ECMO é (são):